روابط عمومی سازمان جهاد کشاورزی استان آذربایجان غربی

قرارداد بیمه درمان مکمل سازمان جهاد کشاورزی استان آذربایجان غربی
تاريخ نگارش: 10 مرداد ماه ، 1389(12:11:35)
آخرين بروزآوري: 26 فروردين ماه ، 1391(23:51:26)
سرفصل: بخشنامه های اداری و پرسنلی


 قرارداد بیمه درمان مکمل سازمان جهاد کشاورزی استان آذربایجان غربی در سال 1389تاریخ شروع قرارداد : 1/1/89                                                                                                                       تاریخ انقضاء قرارداد : 29/12/89ماده 1 :
عبارت است از : جبران هزینه های خدمات تشخیصی ویژه و دوران بستری در بیمارستان شامل : زایمان ، درمان طبی و اعمال جراحی ناشی از بیماری و یا حادثه بیمه شدگان ( مازاد بر سهم خدمات درمانی و سایر شرکتها و سازمانهای بیمه گر ) برای هر واحد خانواده در سال .
ماده 2 : تعاریف و اصطلاحات
2-1- بیمه شدگان : کلیه کارکنان شاغل ( رسمی ، قراردادی ، پیمانی و مأمور به خدمت ) به اتفاق تمامی خانواده خود ( همسر و یا همسران دائم ، فرزندان ، پدر و مادر )  می بایست  از سوی بیمه شده اصلی به عنوان بیمه شده معرفی گردند .
تبصره 1 :  فرد بیمه شده اصلی لازم است در ابتدای قرارداد کلیه افراد تحت تکفل خود را به عنوان بیمه شده معرفی نماید .
تبصره 2 :  معرفی همسر و سه فرزند اول بیمه شده در ابتدای قرارداد اجباری است و سایر فرزندان و افراد تحت تکفل در صورت درخواست بیمه شده در ابتدای قرارداد می توان تحت پوشش قرار گیرند .
2-2- کلیه افرادی که قانونا تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشند و دفترچه بیمه همگانی خویش را از طریق بیمه شده اصلی دریافت نموده اند ( همسر یا همسران دائمی ، فرزندان ، پدر و مادر یا هر فرد دیگری قانونا تحت تکفل بیمه شده اصلی بوده و دفترچه بیمه درمانی خویش را از طریق وی دریافت نموده باشد ) .
2-3- فرزندان ذکور به شرط عدم اشتغال به کار حداکثر تا سن 30 سالگی به شرط داشتن دفترچه بیمه همگانی از سوی بیمه شده اصلی تحت پوشش می باشد .
2-4- فرزندان دختر تحت تکفل تا زمان ازدواج و یا اشتغال به کار .
2-5- نوزادان به محض تولد .
2-6- فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه گذار که قانونا تحت تکفل بیمه او می باشند با ارائه مدارک مثبته از مراجع ذیصلاح و با تأیید امور اداری سازمان بدون محدودیت سنی تحت پوشش قرار خواهند گرفت .
2-7- فرزندان دختر مطلقه مجددا از تاریخ ثبت طلاق به شرط عدم اشتغال به کار .
1-8-2-  بیماری :   
به هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضای بدن اطلاق می شود .
2-8-2- حادثه
عبارت  است از هرگونه واقعه ناگهانی ناشی ازیک عامل خارجی که بدون قصد و اراده شخصی رخ داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده می گردد
 تبصره: در خصوص تصادفات در صورت پوشش بیمه گر اول ، مابقی خسارت توسط بیمه مکمل درمان قابل پرداخت خواهد شد .
3-8-3- سهم بیمه همگانی :
آن قسمت از هزینه های درمانی است که بر عهده سازمانهای بیمه گر اول ( خدمات درمان ، تأمین اجتماعی و.....) می باشد .
‏شماره ردیف که  همان شماره بیمه شده می باشد، نام و نام خانوادگی، تا ریز تولد (روز، ماه، سال) شماره شناسنامه، محل صدور نسبت هر یک از افراد خانواده با بیمه شده اصلی، شماره بیمه خدمات درمانی یا بیمه تامین اجتماعی .
‏بدیهی است پس از انقضاء مهلت مقرر، از بیمه نمودن کارکنان به استثنای افراد جدید الاستخدام ، انتقالی، با مأمور به خدمت ( با ارائه تصویر حکم کارگزینی ) ، نوزادان ، همسر بیمه شدگانی که در طول قرارداد ازدواج می کنند ( با ارسال و ارائه تصویر شناسنامه و همچنین والدینی که در مدت امتیاز قرارداد تحت تکفل بیمه شده قرار می گیرد ، خودداری خواهند شد .                                                                           
‏ماده 3 - اصل حسن نیت :
بیمه گزار و بیمه شده مکلفند با دقت و صداقت کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر ( امور بیمه و درمان سازمان ) قرار دهند اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسشهای  بیمه گر (  امور بیمه و درمان ) عمدا از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمدا بر خلاف واقع اظهار شده  نماید از لیست بیمه گذاران تکمیلی درمان حذف خواهد شد ولو اینکه مطلبی که کتمان و برخلاف واقع اظهار شده و هیچگونه تأثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد در این صورت ، علاوه بر اینکه وجوه پرداختی بیمه شده عودت داده نخواهد شد بیمه شده موظف به پرداخت کلیه خسارات پرداخت شده توسط امور بیمه و درمان خواهد بود.
‏ماده 4- ترتیب و نحوه اعلام اسامی بیمه شدگان :
بیمه شدگان موظفند در تاریخ معین و تعیین شده از طرف امور بیمه و درمان مشخصات خواسته شده را طبق فرم نمونه پیوست بطور خوانا و بدون قلم خوردگی تنظیم و تحویل نمایند و مشخصات بیمه شدگان می بایست حاوی اطلاعات زیر باشند .
تبصره 1:  شروع  پوشش  بیمه ای بیمه شدگان جدید موضوع این ماده ، تاریخ ورود بیمه شده اصلی خواهد بود بدیهی است در مورد افراد جدید الاستخدام شروع پوشش بیمه ای از تاریخ اجرای حکم  کارگزینی می باشد .
در مورد افراد جدیدا لاستخدام شروع پوشش بیمه ای از تاریخ اجرای حکم کارگزینی می باشد.
‏تبصره 2 :  آن دسته از بیمه شدگانی که صاحب فرزند می شوند موظفند از تاریخ تولد نوزاد حداکثر ظرف مدت ‏30 روز
‏تصویر شناسنامه دفترچه درمانی جهت پوشش دادن به امور بیمه و درمان تحویل نماید .
‏تبصره 3 : حذف بیمه شده تنها در صورت فوت ، طلاق ، یا قطع همکاری استخدامی با بیمه گذار میسر می باشد و زمان مؤثر
‏جهت حذف تاریخ وقوع فوت ، طلاق یا قطع همکاری  استخدامی می باشد .
‏تبصره 4 : بیمه شده مکلف است تغییر در تعداد ( اعم از افزایش یا کاهش ) را حداکثر ظرف مدت یک ماه اعلام نماید .  
‏ماده 5 :
‏-   حق بیمه ماهیانه افراد تبعی 1 ) اصلی ، همسر و سه فرزند اول )   46000 ریال
‏-  ¬حق بیمه افراد تحت تکفل ( پدر - مادر - خواهر و برادر مجرد - شوهر همکار خانم ) که از طریق بیمه شده اصلی دفترچه درمانی دریافت نموده اند  50000 ریال .
‏ ماده 6 : پرداخت حق بیمه :
‏حق بیمه ماهیانه بیمه شدگان براساس تعداد اولیه بیمه شدگان و لیست افراد مجاز افزایش و کاهش در ماه در آخر هر ماه ‏به حساب اعلام شده امور بیمه و درمان سازمان واریز و فیش آن همراه با لیست بطور ماهیانه تحویل گردد.  
1-6-   چنانچه بدون موافقت کتبی  وقفه ای در پرداخت حق بیمه بوجود آید بیمه گر ( امور بیمه و درمان ) مجاز به توقف ارائه خدمات بوده و پرداخت خسارات به بیمه شدگان بعد از دریافت حق بیمه و دریافت بدهی خواهد بود .
2-6-  حق بیمه مربوط با توجه به تعداد بیمه شدگان بصورت ماهیانه مورد محاسبه قرار می گیرد بدیهی است هنگام حذف ‏بیمه شده به هر دلیل قانونی ( موضوع تبصره3 ماده4 ) حق بیمه تا پایان ماه محاسبه و دریافت می شود .
3-6-  برخورداری از پوشش درمانی تکمیلی برای بیمه شدگانی که از مرخصی استعلاجی استفاده می کنند منوط به پرداخت ‏حق بیمه های مقرر می باشد .
4-6-  بیمه شدگانی که از مرخصی بدون حقوق استفاده می کنند ادامه پوشش بیمه درمانی آنها منوط به پرداخت حق بیمه
‏یک جا از زمان شروع مرخصی تا پایان آن یا تا پایان سال توسط بیمه شده خواهد بود .
5-6- در صورت فوت بیمه شده اصلی در طول مدت قرارداد ( سالجاری ) مفاد این دستورالعمل برای بازماندگان تحت تکفل بیمه شده به شرط پرداخت حق بیمه متعلقه تا پایان سال به حال و قوت خود باقی خواهد ماند .
‏ماده 7- تعهدات :
‏در قبال تعهدات بیمه شدگان امور بیمه و درمان متعهد است در صورت وقوع هر یک از خطرات موضوع ماده 1 هزینه های درمانی بیمارستانی و خدمات تشخیصی ویژه موضوع این دستورالعمل را برای هر واحد خانواده مازاد بر سهم بیمه گر اول به شرح ذیل جبران نماید :
1-7- ‏جبران هزینه های بیمار ستانی شامل اعمال جراح مغز و اعصاب ، قلب ، چشم ( پیوند قرینه ، و تیرکتومی و دکولمان ریتن ) پیوند کلیه و مغز استخوان ، شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپائی و هزینه های داروئی )  دیسک ستون فقرات ، لاپاراسکوپی سنگ شکن و آنژیوگرافی و سایر اعمال جراحی عمومی و درمان طبی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود حداکثر تا سقف 35000000 ریال .
‏ سمعک برای هر خانواده در سال یک مورد در سال 89 حداکثر تا سقف 2000000 ریال .
‏تبصره 1 : جبران هزینه اعمال جراحی مغز و اعصاب ( به استثنای دیسک ستون فقرات ) قلب ، پیوند کلیه و مغز استخوان و شیمی درمانی حداکثر تا سقف 90000000 ریال در سال 89 .
‏تبصره 11: فرانشیز دارو های خاص MS که در تعهد بیمه همگانی می باشد تا سقف سه میلیون ریال از محل تعهدات بند ‏1-7 درتعهد می باشد .
2-7- جبران هزینه های زایمان طبیعی و عمل سزارین تا فرزند سوم و نیز کوتاژ تشخیص - درمانی حداکثر تا سقف 7000000 ریال از محل تعهدات بند 1-7 .
تبصره : هزینه های مربوط به فرزند چهارم حداکثر براساس تعرفه های دولتی قابل پرداخت خواهد بود بدیهی است هیچگونه تعهد و نسبت به جبران هزینه های فرزند پنجم و بیشتر نخواهد داشت .
3-7-  تأمین هزینه های درمان نازایی برای زوجین شامل لاپاراسکوپی تشخیصی - درمانی IVF  ،IUI ‏ ، GIFT ، ZIFT و هزینه های  دارویی حداکثر تا سقف 10000000 ریال از محل تعهدات بند 1-7 .
4-7-  جبران هزینه های بستری فاز حاد بیماریهای روانی نظیر افسردگی ، سایکوز ، حداکثر تا سقف 5000000 ریال از محل تعهدات بند 1-7 .
‏5-7- در صورت مراجعه بیمه شده جهت دریافت خدمات بستری به مراکز درمانی دولتی که تعرفه مورد عمل مصوبه شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور ( وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ) را رعایت نمایند ، فرانشیز ( سهم بیمه شده ) از طرف بیمه گر طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت می باشد
6-7- هزینه های خدمات تشخیصی ویژه شامل فیزیوتراپی ، آزمایش ، رادیو لوژی ، سونوگرافی ، MRI ، انواع آندوسکوپی ، سیستو سکوپی ، رکتوسکوپی ، انواع اسکن ، ماموگرافی ، تست ورزش ، نوار عضله و عصب ، تست آلرژی ، بیوپسی ، اسپیرومتروی ، ادیومتری و شستشوی گوش ، ECG ، سنجش تراکم استخوان، EEG و هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپائی مانند شکستگیها و دررفتگیها ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، گرایوترا پی ، تخلیه کیست ، اکسیزیون لیپوم ، آنژیوگرافی چشم و لیزر درمانی ( در مورد غیر زیبایی ) حداکثر تا سقف 4000000 ریال .
‏تبصره : حداکثر تعهد بیمه گر در مورد آن دسته از خدمات موضوع بند 6-7 که در مورد تعرفه مصوب وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در بخش خصوصی می باشند معادل تعرفه فوق ( پس از کسر سهم بیمه گر اول ) می باشد و در خصوص خدماتی که تعرفه مصوب وزارت بهداشت ، درمان آموزش پزشکی در بخش خصوصی ندارند ، معادل بالاترین تعرفه مؤسسات طرف قرارداد بیمه گر در استان محل دریافت خدمت می باشد ( پس از کسر بیمه گر اول ) و در صورت عدم استفاده بیمه شده از سهم بیمه گر اول و یا عدم پرداخت این سهم از سوی سازمانها و بیمه گر اول ، فرانشیز بابت این سهم معادل 20 درصد مبلغ مورد تأیید و تعهد بیمه گر می باشد .
7-7- ‏جبران هزینه های لیزیک به منظور رفع عیوب انکساری چشم به شرطی که شماره هر چشم 3 دیوپتر و بالاتر باشد ، با معاینه و تآیید پزشک معتمد بیمه گر برای هر چشم تا سقف 2000000 ریال و 4000000 ریال برای هر دو چشم از محل تعهدات بند 1-7 .
8-7- ‏جبران هزینه های آمبولانس برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری بیمه شده در بیمارستان می شود داخل شهری تا سقف 400000 ‏ریال و بین شهری زیر 500 کیلومتر حداکثر 3000000 ریال از 500 کیلومتر الی 1000 کیلومتر حداکثر 5000000 ریال از محل تعهدات بند 1-7 (کیلومتر برحسب 5500 ریال محاسبه می گردد ).
9-7- جبران هزینه های دارویی تخصصی خاص یک نسخه دارویی بالای 500000 ریال 70 درصد پرداخت خواهد شد . ‏( شامل داروهایی پوستی و زیبایی نمی شود )
10-7- هزینه اتاق بیماران با رعایت اصل همترازی بیمارستانهای مخصوص هدف قرارداد بیمه گر حداکثر براساس  نرخ اتاق دو تخته بیمارستان محل درمان شده قابل پرداخت می باشد . بجز مواردی که به دستور پزشک معالج ، بیمار در اتاق ایزوله بستری شود که حداکثر برابر اتاق یک تخته بیمارستانهای همتراز پرداخت می گردد .
11-7- بیمه شدگانی که سابقه بیمه تکمیلی نداشته یا قطع بیمه نموده اند در صورت عضویت 6 ماه دوره انتظار برای صورت بهای بیمارستانی منظور خواهد شد و در طول سال اول حداکثر غرامت  پرداختی 10000000 ریال می باشد ) .
12-7- هزینه دست دندان قبل از هر گونه اقدام ( درمان کشیدن دندانها ) با رؤیت و تأیید پزشک معتمد صندوق امور بیمه و درمان سازمان تا سقف 2000000 ریال فقط برای بیمه شده اصلی یکبار پرداخت می گردد .
13-7-  هزینه های درمان مورد تعهد بیمه گر با احتساب بالغ دریافتی از محل بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان تأمین اجتماعی و سایر شرکتها و سارمانهای بیمه گر نمی تواند از صدرصد هزینه های انجام شده تجاوز نماید بعبارت دیگر هزینه های مورد قبول بیمه گر مازاد بر مبالغ دریافت شده از سازمانها و شرکت های مذکور در این تبصره طبق مفاد قرارداد می باشد  بدیهی است در صورتیکه بیمه شده از مزایای بیمه تکمیلی سایر شرکتهای بیمه گر ، استفاده نماید هزینه های درمانی تعهد بیمه گر ، پس از کسر مبالغ دریافتی از سایر سازمانها و شرکتهای بیمه گر قابل پرداخت خواهد بود .
14-7-  هزینه اعمال جراحی و بیمارستانی خارج ار کشور بیمه شدگان برحسب نوع خدمت و تعرفه مورد عمل بیمار ستانی درجه یک طرف قرارداد امور بیمه و درمان سازمان پس از کسر سهم بیمه گر اول طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت است منوط به اینکه بیمه شده قبل از اعزام به خارج مراتب را کتبأ به اطلاع بیمه گر برساند و مدارک پزشکی به تأیید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه و ترجمه رسمی آن به تأیید وزارت امور خارجه در ایران رسیده باشد .
15-7- بیمه گر تعهد می نماید که به محض دریافت کلیه اسناد و مدارک مثبه حداکثر ظرف مدت 15 روز نسبت به رسیدگی و تسویه هزینه های مربوط به بیمه شده بر طبق مفاد قرارداد اقدام نماید .
‏ماده 8-  ترتیب بستری شده بیمه شدگان :
1-8- بیمه شده برای استفاده از خدمات بیمارستانهای طرف قرارداد، می بایست دستور پزشک معالج مبتنی بر لزوم بستری و نوع درمان در بیمارستان را همراه با درخواست کتبی بیمه گذار و تصویر شناسنامه و دفترچه بیمه بیمار جهت ا‏خذ معرفی نامه بیمارستانی به بیمه گر ارائه دهد . بدیهی است در موقع  اورژانس در بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد بستری و با اعلام به بیمه گر در اولین فرصت اداری ( حداکثر ظرف مدت 48 ساعت ) نسبت به اخذ معرفی نامه اقدام نماید .
2-8- چنانچه بیمه شده در بیمارستان غیر طرف قرارداد بستری شود لازم است نکات زیر را رعایت نماید:
- مراتب را ظرف 11ساعت پس از بستری به بیمه گر اطلاع دهد .
‏- پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راسأ تأمین نماید .
‏- اسناد ، مدارک و صورتحساب بیمارستانی را بهمراه تصویر شناسنامه و دفترچه بیمه (بیمه شده اصلی و بیمار ) به همراه درخواست کتبی بیمه گزار جهت دریافت مازاد خسارت طبق مفاد قرارداد به بیمه گر تسلیم نماید .
3-8- هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده بیمه شده و بیمه گزار می باشد و بیمه گر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت اینگونه هزینه ها ندارد .  
 ماده 9- ضرب الاجل تسلیم اسناد هزینه ها :
‏حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه های درمانی به بیمه گر در مورد هزینه های سرپایی دو ماه و بیمارستانی سه ماه از تاریخ انجام هزینه های مربوط می باشد بدیهی است پس از انقضاء این مدت بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارک ارائه شده نخواهد داشت ، لیکن در مورد هزینه های بیمارستانی در صورت مواجه بودن تأخیر به شرط اعلام بیمه گزار به بیمه گر در طول مدت تعیین شده فوق الذکر ، حداکثر تا مدت 4 ماه قابل پذیرشی خواهد بود .
‏تبصره : بدیهی است پس ار انقضای این قرارداد شرکت بیمه گر و بیمه گزار موظف می باشند نسبت به تسویه حساب قرارداد فوق الذکر پس از رعایت مهلت مقرر تسلیم اسناد درمانی اقدام نماید .
‏ماده 10- استثناثات :
موارد زیر از مشمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد :
1- از‏ بین بردن عیوب مادرزادی ، مگر در مواردیکه با تشخیص پزشک معالج ، جنبه درمانی داشته باشد و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر برسد .
2- اعمال جراحی که بمنظور زیبایی انجام می شود .
3 - سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تأیید مراجع قانونی .
4- درمان بیماری ایدز و بیماریهای فراگیر (اپیدمی) .
5- هزینه چک آپ و آزمایشات دوره ای که بر طبق قوانین کار به عهده کارفرما می باشد
6- هزینه های واکسیناسیون مگر در مواردی که با تشخیص پزشک معالج تجویز شود و در صورتحساب بیمار ستانی موجود باشد .
7- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر .
8- ‏ترک اعتیاد .
9- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی بنحو توافق شده باشد .
10- فعل و انفعالات هسته ای
11- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقدمات نظامی و انتظامی .
12- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر .
13- ‏خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه .
‏14- دارو های ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه او دارد از جمله مکمل های غذا یی و شیر خشک .
15- ‏لوازم بهداشتی - آرایشی نظیر شامپو ، صابون، خمیر دندان و وسایل کمک توانبخشی از جمله جوراب واریس، ویلچر ، عصاء ، لنز ( مگر در مواردی که در جراحی چشم استفاده می شود ) شکم بند، کمربند طبی ، کرست طبی« لورتز و موارد مشابه.
16- هزینه های مربوط به تهیه اعضای مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحتیهای جسمی بدن .
17- کلیه هزینه های مربوط به بیماران روانی باستثنای موارد مطروحه در بند 4-7 . 
18- پیوند اعضاء و کاشت حلزون ( به غیر از پیوند کلیه ، مغز استخوان و قرینه ) .
19- عمد بیمه شده در تحقق خطر .
20- اعمال جراحی عقیم سازی مردان و TL ( بجز در مواردیکه بعنوان عمل دوم انجام شوذ ) .
21- خودکشی - قتل - جنایت .
22- خدمات سرپایی شامل ویزیت و دارویی (باستثنای دارو های شیمی درمانی و نازایی موضوع بند 1-7 و 3-7 ) .
23 - کلیه هزینه های مربوط به تصادفات رانندگی که بر عهده بیمه شخص ثالث و صندوق تأمین خسارات بدنی می باشد .
ماده 11- این  قرارداد در 11ماده و 10تبصره ، 8 صفحه تنظبم شده است .
1- ‏ معاونت توسعه مدیریت و منابع انسانی سازمان
2 ‏- مدیریت امور اداری و رفاه سازمان‏








ماخذ اين مطلب : سازمان جهاد کشاورزی استان آذربایجان غربی
http://www.waaj.ir

آدرس اين صفحه در اينترنت :
http://www.waaj.ir/mods.php?id=Info_Center&task=readpage&pid=88